Welche Formen von Psychotherapie werden von den Krankenkassen übernommen?

Podcasts – Werner Eberwein

Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland übernehmen zur Zeit leider nur die Kosten für zwei Richtungen von Psychotherapie, und zwar für Verhaltenstherapie und für psychodynamische Psychotherapie; die psychodynamische Psychotherapie untergliedert sich dann noch mal in Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie.

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Bei den Privatkassen hat jede ihre eigenen Regelungen. Oft spielt der Tarif eine Rolle, in den man eingruppiert ist, manche bezahlen Psychotherapie nur, wenn sie von einem Arzt, nicht aber wenn sie von einem Psychologen durchgeführt wird, manche bezahlen nur eine begrenzte Zahl an Sitzungen oder nur bestimmte Verfahren. Das muss man im Detail bei der Privatkasse erfragen.

Was ist Verhaltenstherapie?

Verhaltenstherapie ist ein psychotherapeutisches Verfahren, das aus der Lerntheorie (insbesondere aus Konditionierungsexperimenten) und aus den Ergebnissen der experimentellen und empirischen Psychologie an den Universitäten heraus entwickelt wurde. Ihr Schwerpunkt liegt auf dem gegenwärtigen Verhalten, seinen aktuellen Bedingungen und seiner pragmatischen Veränderung.

Ursprünglich ging die Verhaltenstherapie von einem “Black-Box-“Modell aus, nach dem innerpsychische Vorgänge nicht von außen objektiv beobachtbar seien und daher nicht wissenschaftlich untersucht werden könnten. Heute bezieht die Verhaltenstherapie auch Denkprozesse mit ein („kognitive Verhaltenstherapie“) und orientiert sich an neurobiologischen Modellen.

Ziel der Verhaltenstherapie ist die empirische nachprüfbare Veränderung von problemaufrechterhaltendem Verhalten besonders durch Ausbildung und Förderung von Fähigkeiten. Verhaltenstherapeuten gehen davon aus, dass psychische Störungen durch Lernprozesse entstehen und daher durch die Anwendung von Lerngesetzmäßigkeiten auch wieder verlernt werden können. Einsichten in unbewusste Dynamiken, in biografische oder systemische Zusammenhänge sind für den verhaltenstherapeutischen Prozess nicht von zentraler Bedeutung.

In der Verhaltenstherapie werden zur Zeit mehr als 50 einzelne Methoden eingesetzt. Sie können in drei Gruppen eingeteilt werden:

• Von Konfrontationmethoden spricht man, wenn der Patient mit einem Angst erzeugenden Objekt (z.B. einer Spinne) oder einer Angst auslösenden Situationen (z.B. Reden in der Öffentlichkeit) in der Realität oder in der Vorstellung konfrontiert wird, damit er lernt, sich daran zu gewöhnen.
• Operante Methoden erhöhen die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Verhaltens durch Belohnung (Verstärkung) oder vermindern diese durch Wegnahme von Belohnung oder durch Zuführung unangenehme Reize (Bestrafung).
• Kognitive Methoden verändern die gedankliche Interpretation und Bewertung, mit der der Patient seine Erfahrungen strukturiert und auf diese Weise indirekt sein Erleben und Verhalten.

In neuere Entwicklungen der Verhaltenstherapie wie beispielsweise die Schematherapie, die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) oder die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) gehen auch bestimmte Aspekte aus psychodynamischen, humanistischen oder hypnotherapeutischen Richtungen und meditativen Praktiken ein.

Für Verhaltenstherapie werden von den gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für 60 bis maximal 80 Sitzungen à 50 Minuten übernommen.

Was ist Psychoanalyse?

Die Psychoanalyse wurde von Sigmund Freud begründet. Psychoanalyse versteht sich als aufdeckendes Verfahren, weil sie vertieftes Verständnis (Einsicht) in die ursächlichen unbewussten Zusammenhänge des Leidens des Patienten fördern will. Durch Einsicht soll eine Umstrukturierung der Persönlichkeit und insbesondere des Gefühlslebens des Patienten erreicht werden. Es wird angenommen, dass unbewusste Vorgänge („Primärprozesse“) anderen Funktionsprinzipien gehorchen als das bewusste Erleben. Bekannte Beispiele für die Wirkung unbewusster Prozesse sind z.B. Fehlleistungen, Abwehrmechanismen oder das Traumerleben. Psychische oder psychosomatische Symptome werden als Erscheinungsformen unbewusster Dynamiken aufgrund von verinnerlichten frühen Beziehungserfahrungen verstanden. Man geht davon aus, dass für psychische Krankheiten Störungen der Beziehungen mit den Eltern in der frühen Kindheit von entscheidender Bedeutung sind.

Der Psychoanalyse liegen

• Konfliktmodelle von widerstreitenden Kräften in der Persönlichkeit und
• Mangelmodelle von fehlenden Voraussetzungen zur Entwicklung einer integrierten Persönlichkeit

zugrunde.

Symptome entstehen, wenn Erfahrungen schwerer oder chronischer Konflikt- oder Mangelsituationen in der Kindheit nicht verarbeitet werden konnten und daher Anteile unbewusster Konflikte durch verschiedene Formen von Abwehr vom Bewusstsein bzw. voneinander getrennt gehalten werden müssen. Die wichtigsten Abwehrprozesse sind :

• Verdrängung: ein “Hinausschieben” unerträglich schmerzhafter Gefühle und Erinnerungen aus dem Bewusstsein und
• Spaltung: das Getrennthalten von psychischen Anteilen, die nicht miteinander integriert werden können, wobei beide Anteile bewusste und unbewusste Elemente enthalten können.

Die psychischen Prozesse werden als dominiert durch ein Spiel von Kräften verstanden, dem Triebe oder andere unbewusste motivationale Prozesse zugrundeliegen, die das Seelenleben mit Energie ausstatten. Freud maß dem Sexualtrieb eine zentrale Bedeutung bei und nannte die zugehörige Triebenergie “Libido”.

Seit Freud wurde die Psychoanalyse auf vielfältige Weise weiterentwickelt. Wichtige Weiterentwicklungen sind z.B.:

• die Ichpsychologie nach Heinz Hartmann,
• die Objektbeziehungstheorie nach Melanie Klein und Otto Kernberg,
• die Selbstpsychologie nach Heinz Kohut,
• die Strukturale Psychoanalyse nach Jacques Lacan,
• die Neuropsychoanalyse nach Mark Solms, Allen Schore und Daniel Siegel,
• die Intersubjektive Psychoanalyse nach Robert Stolorow, Bernhard Brandchaft und Georg Atwood.

Eine Psychoanalyse findet in der Regel über mehrere Jahre hinweg mit 3 bis 5 Sitzungen wöchentlich à 50 Minuten statt.

Der Analytiker versucht, formale und inhaltliche Muster im Erleben und Verhalten des Patienten zu erfassen, um aus ihnen Hypothesen über dynamische Zusammenhänge und unbewusste Phantasien im Patienten zu entwickeln. Insbesondere bemüht sich der Analytiker, die sich in der Beziehung mit dem Patienten sich einstellenden Beziehungsmuster (“Übertragungen”) aufzuspüren und ihren Stellenwert im unbewussten Kräftespiel des Patienten zu interpretieren (“Übertragungsdeutung”).Ein wichtiger Zugang zu diesen Prozessen sind die eigenen Gefühle und Phantasien des Analytikers im Laufe der Analyse („Gegenübertragungen„), die er reflektiert und in Form von Deutungen in den Therapieprozess einbringt.

Der Patient (“Analysand”) liegt auf einer Couch und soll möglichst unzensiert alles aussprechen, was ihm gerade durch den Sinn geht (“freie Assoziation”). Der Analytiker sitzt hinter ihm, hört (idealtypisch) mit einer Haltung der “gleichschwebenden Aufmerksamkeit” zu, schweigt zunächst lange und teilt dem Patienten dann seine im Laufe des Prozesses gewonnenen Erkenntnisse mit (“Deutung”).

Von den gesetzlichen Krankenkassen werden bei Einzel-Psychoanalysen die Kosten für 240 bis maximal 300 Sitzungen übernommen.

Was ist tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie?

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist die Sammelbezeichnung für psychologische Theorien und Methoden in denen unbewusste Prozesse im Mittelpunkt stehen, und die aus der Psychoanalyse hervorgegangen sind. (Manchmal wird tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als eine Art „Psychoanalyse light“ bezeichnet.)

Tiefenpsychologisch fundierte Richtungen sind z.B.:

• die Analytische Psychologie nach Carl-Gustav Jung,
• die Individualpsychologie nach Alfred Adler,
• die Tiefenpsychologie nach Harald Schultz-Henke,
• die Dynamische Psychotherapie nach Annemarie Dührssen,
• die Daseinsanalyse nach Ludwig Binswanger,
• die Dynamische Psychiatrie nach Günther Ammon,
• die Schicksalsanalyse nach Leopold Szondi,
• die Psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie nach Anneliese und Franz Heigl oder
• die Anthropologisch-integrative Psychotherapie nach Igor Caruso.

Ebenso wie in der Psychoanalyse werden in tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapien die psychischen Prozesse als bestimmt von einem unbewussten Kräftespiel („Psychodynamik“) betrachtet, in dem Triebe oder andere motivationale Prozesse im Zentrum stehen, die das Seelenleben mit Energie ausstatten. Für Freud stand z.B. der Sexualtrieb im Zentrum, Jung ging von einer unspezifischen Energie aus, Adler vom Machtstreben als zentraler Motivation des Menschen usw. Auch in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie geht man davon aus, dass Beziehungserfahrungen in der frühen Kindheit entscheidend für das Erleben und Verhalten des Erwachsenen sind. Bestimmte Anteile des Unbewussten, die sich aufgrund von unverarbeiteten Konflikt- oder Mangelsituationen in der frühen Kindheit herausgebildet haben, werden als unerträglich empfunden und müssen daher abgewehrt werden.

In tiefenpsychologischem Verständnis ist das Unbewusste unter anderem charakterisiert durch

• „Alogik“: die Gesetze des logischen Verstandes gelten hier nicht, vielmehr gelten traumhafte, assoziative “primärprozesshafte” Gesetzmäßigkeiten,
• Widersprüchlichkeit: im Unbewussten können logische Gegensätze identisch sein, Elemente können ihr eigenes Gegenteil bedeuten und
• Zeitlosigkeit: bestimmte Prozesse im unbewussten sind wie “eingefroren” in der Zeit, d.h. sie haben keinen Bezug zu zeitlichen Veränderungen.

Bei einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie werden von den gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für 80 bis maximal 100 Sitzungen übernommen.

Folgende sind die Unterschiede zwischen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie und Psychoanalyse:

• Eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie findet im Gegenübersitzen statt, der Patient liegt also nicht auf der Couch, wie in der Psychoanalyse.
• In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie geht es zentral um aktuelle Konflikte des Patienten, die “im Hier-und-Jetzt” gedeutet werden im Unterschied zu primär kindheitsorientierten Deutungen in der Psychoanalyse.
• Regressions- und Übertragungsprozesse des Patienten werden zwar reflektiert und gedeutet, vom Therapeuten aber nicht gefördert oder eingeladen, wie in der Psychoanalyse.
• Eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie findet in der Regel einmal die Woche statt statt 3-5 mal die Woche wie in der Psychoanalyse.

Werner Eberwein